详细内容:

一、患者基本信息

姓名：张女士

性别：女

年龄：56岁

职业：会计

就诊时间：2024年10月12日 15:30主诉：反复右上腹绞痛2月余，加重伴恶心1周

二、现病史

患者自述2个月前无明显诱因出现右上腹阵发性绞痛，疼痛放射至右肩胛区，每次持续20-30分钟，进食油腻食物后加重

近1周疼痛发作频率增加至每日3-4次，伴有恶心、呕吐胃内容物，无发热及皮肤黄染

曾自行服用"胃药"（具体不详）效果不佳，未进行系统诊疗

否认近期体重明显下降及大便颜色改变

三、既往史

高血压病史5年，规律服用氨氯地平片控制

2型糖尿病史3年，二甲双胍治疗中

否认肝炎、结核等传染病史

母亲有胆囊结石手术史

四、体格检查

生命体征：T 36.8℃ P 88次/分 R 18次/分 BP 138/86mmHg

腹部查体：右上腹肌紧张，Murphy征阳性，肝区叩击痛（+）

肠鸣音4次/分，全腹未扪及包块

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大

五、辅助检查

腹部超声：胆囊增大（9.5×3.8cm），壁厚0.4cm，腔内见多个强回声团，最大者直径2.1cm，伴声影，胆囊壁有多个回声，最大直径1.0cm

血常规：WBC 11.2×10⁹/L NE% 78%

肝功能：ALT 48U/L AST 39U/L TBIL 18μmol/L

六、初步诊断

胆囊结石、胆囊息肉伴慢性胆囊炎急性发作

高血压2级（中危）

2型糖尿病

七、患者的治疗方案

经过1个疗程调理：疼痛、恶心等不适症状减轻

服用2个疗程中药：不适症状基本消失，去复查，结石和息肉都有减小

服用4个疗程中药：去复查，结石和息肉都消除